Attestation d’accueil

Le demandeur doit prendre attache avec la police municipale au 03 29 68 50 40 ou police.municipale@epinal.fr pour convenir d’un rendez-vous.

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à <a href="https://www.epinal.fr/mes-demarches/police-municipale/attestation-daccueil/?xml=R31350">l'officier de l'état civil</a>.

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
<a href="https://www.epinal.fr/mes-demarches/police-municipale/attestation-daccueil/?xml=R10114">Nom de famille</a>	<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable>	<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable>
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
<Variable>Nom unique</Variable>

Choix du nom : double nom
Double nom
<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable>

Signature des parents
mère/père	père/mère
À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature :	À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature :

À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.