Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

<Variable>Destinataire</Variable>

Adresse du destinataire

Commune, le date

<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec <a href="https://www.epinal.fr/mes-demarches/etat-civil-citoyennete/divorce-separation-de-corps/?xml=R39324">AR</a> ou remise en main propre contre décharge)</span>

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon <Variable>proche concerné</Variable>.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, pour une durée de <Variable>durée envisagée</Variable>.

Je souhaite prendre mon congé <Variable>en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)</Variable>

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

<Variable>Signature</Variable>